青島醫保付費一口價涉17家醫院800多個病組

 政策法規     |      2020-12-30 11:23

青島醫保付費即將“一口價” 涉17家醫院800多個病組

青島日報/觀海新聞記者 郭菁荔

DRG是“按疾病診斷相關分組”的英文縮寫,是當今世界公認的比較先進的醫保支付方式之一。日前,在30個DRG付費國家試點城市中,青島成為首批22個模擬運行城市之一,醫保付費制度將進入全新的改革發展階段,800多個DRG細分組住院付費“一口價”。

明年,我市將啟動青大附院、市立醫院等17家DRG試點醫院實際付費工作。它的試點對青島老百姓來說意味著什么?記者采訪市醫保局相關負責人后得出了答案:采用此付費方式后,醫院的醫療服務行為將更加規范,市民住院過程中的額外檢查、不必要的用藥等情況將會減少,能有效避免過度醫療,降低群眾看病就醫的費用,提高醫保基金的使用效率。

“總量控制”,避免過度醫療

長期以來,我國采用的都是按項目收(付)費,直接導致醫療費用增長過快。為改變這種現狀,國家一直在積極探索并不斷完善醫保支付方式。DRG便是其中一種。

DRG按照臨床診療過程相似、資源消耗相近這兩個維度,參考病人的臨床診斷、手術、年齡、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥、住院時間等因素,把病人分入若干個診斷相關組,經臨床論證等科學測算后給予定額預付款。通俗來說,就是將相關疾病劃分為一個組,進行打包付費,不再像以前那樣一項項付費。

市醫保局醫藥服務和支付管理處處長梁成禮說:“目前,國家醫保局初步公布了618個DRG細分組,分組方式既有統一性,也有靈活性。各地可根據實際情況進行調整擴增,青島大約分為800多個細分組,還可繼續優化完善。”

那么,這種付費方式與現行按項目付費的結算辦法有什么不同?據介紹,以前住院醫保支付是按照項目支付,比如做B超、開藥等都是分別計費,這種方式簡單也方便,但會使醫院多提供服務項目、多收費,出現過度醫療的問題。而DRG付費把病種分得更細,以闌尾炎為例,是否有并發癥或合并癥、是保守治療還是手術治療、用腹腔鏡還是開腹手術,都有相應的支付標準,通過各病組相加計算出住院醫保應該支付的費用。

“簡單說來,醫院的某個病組費用如果花超了,由醫院自己承擔,醫保不會再補給他們;如果節余了,也歸醫院所有。這就建立了一種激勵約束機制,促使醫院在看好病的同時,也考慮如何省著花錢。”梁成禮說,按“項目付費”,醫院有多做檢查、多開藥的動力,醫保花的錢就會多,病人花的錢也會多;而按DRG付費則可以對一個疾病在醫保支付方面進行“總量控制”。傳統付費方式有可能導致過度治療、過度用藥,甚至重復收費。DRG付費方式下,病人使用的藥品、醫用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本,而不是醫院獲得收益的手段,同時還會促使醫院在保證醫療質量的前提下盡量減少支出、提高效率。他說:“市民住院報銷比例并未發生變化,但DRG付費后,醫療行為規范了,總花費就會降下來,比如原來住院看某種病需要10000元,現在只需要7000元,同樣80%的報銷比例,市民自付費用也會變少。”

保障患者治療“含金量”

2019年5月,我國30個城市正式啟動DRG付費國家試點工作,青島市成為山東省唯一的試點城市。一年半以來,我市按照國家“頂層設計、模擬運行、實際付費”三年三步走的試點工作統一部署要求,積極穩妥分類推進試點各階段的各項任務。目前,我市第二步“模擬運行”的改革任務已經國家驗收合格;明年,我市將DRG付費模擬運行與實際付費工作壓茬進行,加快啟動青大附院、市立醫院、市中心醫院等17家試點醫院實際付費工作,并同步推進其他定點醫院的DRG付費工作。

當然,并非所有病種都可以分組“打包”付費,如長期慢性病、精神類疾病、罕見病等目前并未納入“打包”范圍。對此,國家醫療保障局明確提出,各試點城市在開展DRG付費試點的同時,要進一步完善醫保總額預算管理制度,對不能采用DRG結算的病例,進一步推進依據大數據的按病種付費、按床日付費和按人頭付費等工作,建立多元復合醫保支付體系。

DRG付費有可能會導致醫療機構發生推諉重病人、分解住院等行為。因此,我市在推動醫療機構“節約成本”的同時,也會加強和完善監管,注重保障患者治療的“含金量”。

來源:青島日報